台医院火警救灾变被告 “出事基层扛”的宿命

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2018-11-05 04:06:47

台湾当地时间8月13日,卫福部台北医院护理之家清晨发生大火,共酿14死、10人轻重伤。日前火场鉴定报告出炉,起火原因直指病患自己带的“超长波床垫”电线短路起火延烧,由于病房禁止私接电器使用,病患私带电动床垫入内却未被院方阻止,检方将当天值班的代理护理长、2名护理师和2名照顾服务员5人,由证人转列《业务过失致死罪》被告。

转列被告的消息曝光后,中华民国护理师护士公会联合会痛批,若不是第一线护理人员在现场救灾,死伤可能更惨重,如今他们却被冠上业务致死罪名,实在无法接受,“那天干脆死在现场算了!“公会强调,任何牵涉到病人安全的事故发生,都应进行根本原因分析(RCA),才是解决问题的关键,然而整案处理过程忽略事件的系统错误,对于灾害预防没有助益,恐怕也让更多基层护理人员对职场感到失望而出走。

台湾当地时间8月13日,卫福部台北医院护理之家清晨发生大火,共酿14死、10人轻重伤(图源:新北市消防局)

事故发生后,卫福部曾在立院表示,未来拟禁止患者自行携带电器在医院、护理之家使用。然而,禁止使用私带电器在医院端较易执行,因为患者久住机率不高,但护理之家的住民通常久住,常携带的居家用电器如电锅、电热水瓶,甚至是制氧机、气垫床等,为了让病患住得更舒适,家属通常会坚持搬来,若院方不同意,恐会造成住民反弹。

律师吕秋远就提到,若病患携带医院所不容许的气垫床,“理论上”确实应由院方人员制止,但若病患自带的用品与医院供电系统不相容,造成短路起火时,医护人员是否也要承担起禁止这些用品入院的责任?甚至往后禁止病患自行携带所有电器用品进入医院,当医护人员真的执行命令,遇到客诉该如何处理?或者是高层会怎么处理?甚至可以想见,最后被处理的不见得是病患,而是护理师。

另一方面,据卫福部统计,过去六年来长照安养机构共发生四起火灾,时间多发生于大半夜,失事原因也多直指人力不足。回顾事故发生当晚,在护理之家值班的仅有3人,却要负责救出30多名住户,显然护理人力配置必须检讨,虽然日前已修法将“护病比”纳入医疗法规,但看的却是全天3班的“平均值”,医院基于成本、业务等考量,白班与夜班的人力安排通常不平衡,使“护病比”入法沦为纸上谈兵。

尽管人力不足的制度性因素解决了,恐怕仍难保悲剧的发生,基层人员也难以逃过被咎责的命运。风险管理中的“瑞士乳酪理论”就解释,将不同片起司比喻为不同层级的安全防护措施,而空洞就是人为错误,当刚好在同一个时间地点、不同层级的人都发生错误时,连锁效应就会使大灾祸发生。然而,即使这个灾祸的肇因不是第一线人员所犯下,但当一个科层组织高层的权力凌驾于底层时,最终要承担责任的恐怕就是基层,日前普悠玛列车出轨事故也是如此。

因此,更应该思考的是,在事故发生后,应以客观探究灾难发生的原因,而非针对单一个人去究责,否则往往承担起责任的人就最没有权力的基层,忽略去解决组织协调、管理上的缺失,同样的灾祸仍可能再度上演。

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撰写:楊蕓

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